מהו ביטוח רפואי- מונחי יסוד

מהו כיסוי רפואי ? מה הוא ביטוח בריאות ? מה היא פוליסה של ביטוח רפואי ?

אזרחי מדינת ישראל נהנים מכיסוי רפואי אותו מעניקה המדינה באמצעות קופות החולים. השירותים והתרופות מהם נהנים האזרחים במסגרת הכיסוי הרפואי הן התרופות והטיפולים המאושרים בסל הבריאות. התשלום עבור כיסוי זה נגבה במסגרת “מס בריאות” באופן פרוגרסיבי. הרכב סל הבריאות משתנה וכולל טיפולים מסוימים בלבד אך בעקרה ההוצאה הלאומית הישראלית על בריאות הולכת ופוחתת בשנים האחרונות.
בשנת 1995 הוחל חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מאז שנחקק חלה ירידה הדרגתית בהיקף הכיסוי הרפואי שלו זוכים האזרחים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והכיסויים בסל הבריאות אינם מעניקים מענה כולל למגוון טיפולים רפואיים ושירותים. 

ביטוח משלים- כללית מושלם זהב של קופת החולים כללית. צילום: מערכת פורטל הדוקטור-בריאות ורפואה.
ביטוח משלים- כללית מושלם זהב של קופת החולים כללית. צילום: מערכת פורטל הדוקטור-בריאות ורפואה.

כך נוצר מצב בו מי שאינו מבוטח בביטוחי בריאות פרטיים המוצעות על ידי חברות הביטוח ו/או בביטוח בריאות משלים של שירותי בריאות נוספים אותם מציעות קופות החולים כמו קופת החולים כללית (“שירותי בריאות כללית”) בביטוח בריאות כללית “מושלם” ו”כללית פלטינום” המורחב, קופת חולים מכבי (“מכבי שירותי בריאות”) בביטוח בריאות משלים “מכבי מגן כסף” ו”מכבי מגן זהב”, “ביטוח מאוחדת זהב”, “מאוחדת שיא” ו”מאוחדת עדיף” וביטוחי בריאות משלימים של קופת החולים לאומית – ביטוח בריאות “לאומית זהב”.

למי שבכל זאת מתקשה להתמצא בתוך סבך המונחים הביטחיים, נביא תמצית הסבר של ההגדרות הקשורות לביטוחי הבריאות :

ביטוח בריאות – ביטוח בריאות הוא כינוי לביטוח שמעניק למבוטח בו כיסוי של הוצאות שנגרמו למבוטח בגלל מצב רפואי. ביטוח הבריאות הממלכתי הכללי במסגרת סל הבריאות למשל מעניק לכל אזרח כיסוי ביטוחי מסוים כך שבעת הצורך המבוטח למשל לא צריך לשלם עבור ביקוריו אצל רופא המשפחה אליו הוא פונה בעת הצורך, מעבר לתשלום הנגבה ממנו במסגרת “מס בריאות”. או ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוח שרכש אדם מול חברת ביטוח כלשהי שמעניק לו כיסוי רחב יותר- למשל מעניק למבוטח החזר מלא עבור מימון של תרופה (שלא מאושרת לטיפול במסגרת ביטוח הבריאות המללכתי הכללי) לטיפול במחלת סרטן השד, במקרה מחלה.

פוליסת ביטוח בריאות– פוליסה היא מסמך משפטי שכולל את כל הפרטים הרלוונטים המתייחסים לקשר החוזי המחייב של החברת הביטוח (או קופת החולים במקרה של ביטוחי בריאות משלימים) באשר להסכמות על היקף הכיסוי הרפואי הביטוחי. ובמילים פשוטות פוליסת ביטוח בריאות (פוליסת ביטוח רפואי) היא מסמך שבו מפרטת חברת הביטוח אילו סוגי טיפולים, תרופות ושירותים רפואיים תקבלו בשעת הצורך, מה תנאי הפוליסה, מה הן המגבלות שלה, כיצד מפעילים את הדרישה לתשלום או להחזר, מה היקף ההחזר ועוד.

כיסוי רפואי– כיסוי רפואי היא ההגדרה שמתייחסת למהות הטיפולים שאותם יוכל המבוטח, תחת תנאים מסוימים לקבל, בעת התהוות מקרה ביטוח רפואי. לדוגמה הכיסוי הביטוחי בנושא ניתוחים שמעניקה קופת חולים מסוימת בביטוח בריאות משלים מסוים כולל כיסוי של ניתוחים מכל סוג עד לסכום של מליון שקלים בארץ או בחול במקרה הצורך.


דילוג לתוכן